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描述:

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不論心臟或心血管疾病,或是部分慢性疾病患者,為降低產生血栓、血塊的機率,常常必須服用口服抗凝血劑或阿斯匹靈,但阿斯匹靈屬抗血小板類藥物,效果不如抗凝血劑,因此口服抗凝血劑成為不可或缺的存在。然而,有利必有弊,口服抗凝血劑雖控制了凝血作用,使產生血栓的機率下降,相對地卻帶來「出血」的風險。

二○一三年十二月十八日的清晨,前民進黨立委蔡同榮突然倒臥在地,由於腦出血面積過大,送醫後經過二十五天的治療仍然回天乏術。醫師表示,蔡同榮因長期服用抗凝血劑,腦出血後,手術期間很可能血流不止,死亡率大增。也因為這起新聞,讓口服抗凝血劑的風險開始廣為人知。

易產生血栓血塊 用藥對象分長短期 口服抗凝血劑用藥對象分為長期與短期兩種,最擔心出血風險的往往是長期服用的患者,國泰醫院心臟內科醫師黃奭毓表示,需要長期服用抗凝血劑最常見的就是心律不整,即心房纖維顫動(Artrial fibrillation)的患者。其他如腦血管疾病,也必須長期服用,以防中風。

統計顯示,全國罹患心房纖維顫動的患者約有二十三萬人,台灣地區五十五歲以上的腦中風人數則約兩萬六千~四萬人。

心房纖維顫動患者的心房無法正常、有效地收縮,在快速地顫動之下,使得血液無法正常移動,易產生血栓,一旦血栓流出心臟,就可能導致中風。為了降低形成血栓的機率,患者必須長期服用抗凝血劑。但「沒吃藥缺血性中風,吃藥後出血性中風」進退兩難的局面,令醫病雙方困擾不已,因此必須小心翼翼地監測用藥狀況。

此外,更換金屬心臟瓣膜的患者也是必須長期服用傳統型抗凝血劑的對象之一。「因為是金屬瓣膜放在體內,難免會產生排斥或血液循環較差的情況,長期服用可以避免血栓、血塊的形成。」黃奭毓表示,除了上述兩種狀況需長期服用之外,有些是因長期疾病造成凝血系統異常,或有抵抗力問題的風濕性疾病患者,如類紅斑性狼瘡症候群,另外則是因體質或癌症,易產生反覆性血栓血塊的病人,都屬於必須長期索菲爾手鍊尺寸用藥的族群。

至於短期服用的患者,以靜脈栓塞或動脈栓塞患者為主,通常動脈栓塞機會較小,多以短期針劑治療來控制病情,也因為只是短暫地服用,出血風險相對較小。

抗凝血劑有風險 新型口服用藥問世 口服抗凝血劑正如其名,是阻擋凝血作用的藥物,因此最害怕的就是出血風險,其中「顱內出血」最令人畏懼,因為它影響的不只是生命,若患者因顱內出血導致失能,更是家庭的一大經濟負擔。

隨著醫學進步,三種新型抗凝血劑相繼問世,第四種新藥(Edoxaban)更在今(二○一六)年九月一日在台灣通過健保給付,新藥帶來最振奮人心的消息是──顱內出血的比例低於以往使用的傳統型抗凝血劑。這無疑是長期用藥者的一大福音,然而,是不是所有人都適用新型抗凝血劑?而新型抗凝血劑真的只有利、沒有弊嗎?

目前台灣需要服用抗凝血劑的患者,服用傳統型口服抗凝血劑Wafarin約五~六成,在用藥控制得好的國家用藥比例則約七~八成,因此,台灣在傳統型用藥上的狀況可以說是中規中矩。

Wafarin中文又稱作華法令或可邁丁,上市長達六十年,因此藥物的適應症多於新藥,服用人口也多。而新型抗凝血劑則是近幾年才在台灣陸續推出,共有四種,分別為:Dabigatran、Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban,新、舊兩種口服藥在藥理上不同,適應症、用藥對象與風險也相異。

亞東醫院藥學部藥師楊欣瑜表示,就藥理而言,傳統抗凝血劑主要是拮抗維他命K的還原作用,因為人類的肝臟合成凝血因子後,凝血因子要能發揮作用就需要維他命K的幫助,因此傳統型抗凝血劑可以說是「間接」影響凝血作用。「新藥最大的不同,在於它是直接作用在特定凝血因子上,『直接』地影響凝血作用,」楊欣瑜解釋,也因為新藥「直接」的特性,使得藥物起效時間較傳統型來得快,而新藥本身的代謝速度也較快。

另外,傳統型抗凝血劑在服用後,必須定時回醫院抽血追蹤患者的INR(國際標準凝血時間比值),也容易與其他藥物或食物產生交互作用,只要食物中富含維他命K,就可能影響到藥效,因此醫師會提醒服用的患者平日須避開的食物與藥物,如深綠色蔬菜、抗生素或普拿疼等;而新型抗凝血劑雖然目前沒有特定抽血指標可追蹤療效濃度,但是較不易與其他藥物、食物交互影響。

新藥比較好嗎? 無解毒劑、難監測 然而,新型口服抗凝血劑也並非零缺點,其中風險猶存。「目前並非所有新型抗凝血劑都有解毒劑,也無法透過抽血觀察患者對藥物的反應,這是新藥帶來的風險,」楊欣瑜解釋,傳統型抗凝血劑只要以維他命K1作為解毒劑就可以反轉其抗凝血作用,但是想要控制新型抗凝血劑的效果,國外目前僅針對其中一種新藥(Dabigatran)做出解毒劑(idarucizumab),然而台灣目前尚未正式通過可用藥資格,普遍狀況而言無法使用,只有少部分患者必須用藥的例外狀況,需以國外專案進口自費的方式申請才得以取得。

此外,也並非所有的患者都適用新型抗凝血劑,「新型抗凝血劑主要有三者不能使用,分別是腎臟功能太差、更換金屬瓣膜與二尖瓣膜狹窄的患者。」黃奭毓解釋,在用藥前,會先檢查腎功能不佳患者的Ccr(肌酸酐廓清率),若腎功能太差的患者就不宜使用新藥。此外,楊欣瑜也表示,美國曾有研究指出,置換金屬心臟瓣膜的患者,服用新藥後可能會增加栓塞或出血的風險,懷孕、腸胃狀況不佳或腸胃曾經出血的患者,也都不建議服用。

目前新藥的適應症以心律不整與靜脈栓塞為主,部分則可用於膝蓋關節置換與肺栓塞患者。

服用抗凝血劑後 出血風險避無可避 這四種新藥上市之後,許多媒體均強調新型抗凝血劑出血風險較低,但是,楊欣瑜提醒,「只要是抗凝血劑,出血的風險就一定存在,站在藥師立場,並不強調哪一種藥的出血風險比較低,」確實有研究指出新型抗凝血劑可以降低重大出血的機率,但是新藥或許也會造成其他副作用如腸胃道出血的風險,尤其抗凝血劑併用其他會產生交互作用的藥物,風險也都會隨之而來。

事實上,服用抗凝血劑的患者本來就必須在日常生活中多注意,除了定期接受醫師檢查,有特殊狀況須如實反應,此外,平時因為小病去看醫生時,最好主動和醫師說明服用抗凝血劑的狀況。進行重大手術時,醫師也會在術前先針對手術大小以及患者的抗凝血劑服用狀況?量應在術前幾天停止服用。對服用抗凝血劑的患者而言,就醫及手術事前的溝通工作不可少!

此外,需要服用抗凝血劑的患者在飲食上必須節制,血糖、血壓和糖尿病等症狀要時時監測,如果控制得當,也能減少出血的風險。「若血糖控制不好,就很有可能造成血管病變、鈣化,造成出血風險,」黃奭毓說,總而言之,作息正常、睡眠充足、適量補充水分與運動都是患者可努力的方向,維護好基本的身體機能,自然可以降低出血的機率。

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